Signaler un dysfonctionnement…

En complétant ce formulaire, vous participerez à faire remonter les problématiques que vous rencontrez dans vos pratiques, notamment en cas de prise en charge pluriprofessionnels d’un patient.

L’objectif de ces signalements n’est pas de remettre en cause la pratique de vos confrères, simplement d’identifier les problématiques rencontrées pour tenter d’y remédier. Nous comptons sur votre bienveillance 😁

Formulaire de signalement des dysfonctionnements rencontrés

Cette fiche de signalement sera adressée à la coordination de la CPTS de la Vallée de la Meurthe: cpts.vallee.meurthe@gmail.com L’objectif de ces signalements n’est pas de remettre en cause la pratique de vos confrères, simplement d’identifier les problématiques rencontrées pour tenter d’y remédier. Nous comptons sur votre bienveillance 😁 Tous les signalements seront traités, n’hésitez pas à le compléter. Si vous souhaitez apporter des précisions ou demander des informations, vous pouvez contacter la coordinatrice de la CPTS : 06 66 27 02 74

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Nom *

Prénom

Nom

Profession *AUDIOPROTHESITECHIRURGIEN DENTISTEERGOTHERAPEUTEINFIRMIERLABORATOIRE D’ANALYSEMASSEUR KINESITHERAPEUTEMEDECIN GENERALISTEMEDECIN SPECIALISTEOPTICIENORTHOPHONISTEORTHOPTISTEPEDICURE PODOLOGUEPHARMACIENPSYCHOLOGUESAGE FEMMESTRUCTURETRANSPORTEUR SANITAIRE – AMBULANCIERAUTRE

Lieu

E-mail *

Date de l'évènement ou de la préscription *

Identité de la Personne concernée (patient) *

Prénom

Nom

Numéro de sécurité sociale de la personne concernée

Structure concernée *

• Hôpital de Saint Dié des Vosges
• HAD de Saint Dié des Vosges
• EHPAD (précisez)
• Autre (précisez)

Précisez le service ou la profession prescripteur : … (Structure concernée) *

Quelle(s) problématique(s) avez-vous rencontré

• Prescription
• Suivi thérapeutique
• Manque d’information sur le patient et sa prise en charge
• Autre (précisez)

Précisez : … (Problématique rencontrée)

Description des faits, de la situation : *

Action mise en place immédiatement (ex: appel du médecin, mail,…) difficultés rencontrées et Solution proposée pour éviter que cette situation ne se reproduise

Autre remarque :

Envoyer le signalement à la CPTS

Si vous souhaitez adresser en complément de vos signalement des documents, merci de les adresser par mail à l’adresse mail de la CPTS : cpts.vallee.meurthe@gmail.com en précisant dans l’objet “SIGNALEMENT”